本人氏名(姓・名)
フリガナ(セイ・メイ)
保護者氏名
郵便番号
住所

  1. 都府道県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
  4. 建物名等
電話番号
緊急連絡先(携帯等)
メードルアレス
確認のためもう一度
プライバシーポリシー

個人情報の利用目的
お預かりした個人情報は、当社からのご連絡やご質問に対する回答として、メールのご送付に利用いたします。
第三者への開示・提供の禁止
お預かりした個人情報を適切に管理し、個人情報を第三者に開示いたしません。(法令に基づき開示することが必要である場合を除きます。)

個人情報の取扱について
事故発生の日付・時刻
  1. 時頃
活動区分
事故の場所
事故の詳細状況
ケガの部位
ケガの種類(疾病名)
医療機関名(複数受診の場合は、すべて記入してください)
治療日数(見込み)
入院
通院
備考欄
送信確認